千葉肝臓友の会副会長　篠田省輔（肝炎コーディネーター）

◎C型肝炎治療は、経口新薬登場で飲み薬で治す時代へ（3月21日・4月30日・5月16日改訂・5月24日改訂）

（改訂は、ダクラタスビル・アスナプレビルの適用範囲の縛りの解除と2月のソバルディ（ソフォスブビル）・リバビリンの発売（発売日5月25日）の部分です。改訂部分は下線を入れています。又、「患者の為のＣ肝最新治療のガイドマップ」へのリンクを挿入しました。又、「2015年C型肝炎治療のガイドライン（第3.3版・簡易版）」に発行のついてのお知らせとリンクを追加しました。）

ご承知のごとく、千葉肝臓友の会では電話相談や面談相談に応じています。私も肝炎コーディネーターとして、皆さんからのいろいろな相談に応じておりますが、日進月歩の治療情報は、意外に皆さんに伝わっているとは限りません。そこで、より多くの患者の皆さんに、最新の治療を受けて頂くことを願い、「C型肝炎は飲み薬で治す時代へ」～今、C肝患者はどうすればよいのか～　と題して、患者の立場に立ってまとめました。

インターフェロンフリーの経口２剤新薬ダクラタスビル＋アスナプレビルが去年の9月に発売され、保険適用による治療ができるようになりました。医療費助成も適用できます。この新治療の施療に当たっては、留意すべき大切な事柄も明らかになっています。

今までインターフェロン治療ができなかった方、中止した方、治療しても効かなかった方、代償性肝硬変で適用外だった方、高齢であきらめていた方、今一度、新薬治療ができるかどうか、再検討してください。この投稿文がいささかでも皆さんの今後の治療のご参考になれば幸いです

5月13日に薬価も決まり、ジェノタイプ2型への経口新薬ソバルディ（ソフォスブビル）・リバビリンの発売が5月20日からと決まりました。８～９月にはジェノタイプ１型への経口新薬（ソフォスブビル・レディパスビル合剤）が認可の予定です。いずれも、95%から99%の著効率と言われる画期的な飲み薬です。

さらに、これに続く新薬も続々開発・治験中です。

〔質問・相談に応じます。→電話相談は火曜日・金曜日の10時～15時半に047-460-7055へ。メール相談は、[email protected]  へ。適切な回答ができるように、できるだけ、氏名、居住地、病状、病歴、血液検査結果などをつけてご質問ください。 但し、携帯電話・スマートフォンからのメール発信の質問には、当方パソコンからの返信が届かないことが多いことをご承知おきください。〕

◎C型肝炎治療にとって大事なこと

〇私達患者が治療を受ける上で大事なことは、肝臓病の専門医と相談の上、その個人にとって最新のベスト治療をすることです。最近の治療法の進歩は、速く、且つ目覚ましいものがあります。それだけに、病院間格差や一般内科医と肝臓専門医の最新知識の格差ができやすいと云えます。主治医選びも治療の結果を左右します。特にこの経口新薬の適用の適否は、遺伝子検査結果によって判断されます。施療にあたっては、肝臓専門病院、専門医の診断で行うことが求められています。 （専門医選びは→日本肝臓学会ホームページの全国の専門病院・専門医一覧 をご覧下さい。）

〇次に、日本における最新の治療の基本は「C型肝炎治療のガイドライン」でありますが、インターフェロンフリー経口新薬の承認に伴い、最新版2014年第3版が、9月に発表され、その後、12月に第3.2版に改訂されて、日本肝臓学会のホームページに掲載されています。一般患者が全頁を読むには骨が折れますが、要所に【Recommendation〕という欄を設け、太字で重要事項がまとめて記述されているので、これを読めば、治療の大筋はほぼわかります。患者の病態や遺伝子検査結果に応じて、選択すべき治療法がフローチャートで示されています。
（詳細は→日本肝臓学会ホームページの「2014年C型肝炎治療のガイドライン（第3.2版）」をご覧ください. 又、「2015年C型肝炎治療のガイドライン（第3.3版・簡易版）」が2015年年5月に発表されましたので、これをクリックして参照してください。）

◎C型肝炎治療の最新動向について

〇最新の経口新薬が盛り込まれた｢C型肝炎治療ガイドライン第3.2版｣では、第一選択治療としては、ペグインターフェロン・リバビリン（ペグ・リバ）＋シメプレビル3 剤治療 又は、ペグインターフェロン・リバビリン（ペグ・リバ）＋バニプレビル3 剤治療 が推奨されています。第二世代3剤治療法が平成25年12月6日より適用実施され、同時に国の医療助成制度の適用も認可されました。これに伴い、難治型（１型・高ウイルス量）患者にとっては、抗ウイルス療法として、まずこの治療を選択するのが基本です。

☆3ケ月3剤の後、＋３ケ月ペグ・リバ２剤で治療を継続する。合計6ケ月治療です。
期待効果は、初回治療の患者及び前回ペグ・リバ治療で再燃の患者は著効率90%、前回ペグ・リバ治療で無効の患者は40～50% と云われています。（バニプレビルの場合は、全体としてほぼ同等ですが、前回無効患者の著効率がやや高く、55~70％と言われています。）

〇2014年９月より、ブリストルマイヤーズ製の経口薬「ダクラタスビル」と「アスナプレビル」（略称：ダクラ・アスナ）が、新しい保険適用治療薬として加わりまました。国内初のインターフェロンフリー療法です。著効率は高く(約85%)、副作用は少ないと云われています。インターフェロンを使わないで、内服薬２剤のみで治療できます。患者にとって負担が軽くて済みます。他方、前述のウイルスの耐性変異に留意しなければなりません。

☆対象は、難治型である1型高ウイルスの肝炎及び肝硬変患者（肝がん合併がないもの、但し、過去に肝がんの既往があってもよい）です。2015年3月20日より対象範囲が拡大され、すべてのジェノタイプ１型患者が適用選択肢として選べるようになりました。　つまりインターフェロン治療の前歴を問わず選択できるようになりました。（3月21改訂）

☆著効率は80％～90％が期待されていますが、特定の遺伝子変異のあるウイルスでは、著効率が30～40％程度に留まると言われており、著効に至らなかった患者は、その後の治療薬の選択が難しくなる可能性が指摘されています。

☆副作用としてALTが上昇することがあります。 （ATLの上昇程度によっては、専門医の特別対応が必要です。）

☆遺伝子検査は、今のところ保険適用ができませんが、肝臓専門病院又は肝臓専門部門を持つ病院では事前遺伝子検査結果を基づき治療選択をすることになっています。是非、この検査を受け、その結果により、インターフェロン治療をするか、この薬を適用するか、次に出る新薬を待つか、肝臓専門病院・専門医の診断により治療法を選択されることをお薦めします。

〇愈々、ジェノタイプ2型向けにギリアド・サイエンシズ社のソバルディ（ソフォスブビル）＋リバビリンの発売が5月25日からと決まりました。今後は、ジェノタイプ1型向けの商品名ハーボニー（ソフォスブビル＋レディパビル合剤）の審議が進められ、８～９月頃承認される予想です。著効率は、治験の結果からは、95％以上と言われています。

〇その他、アッヴィ社のバリタブレビル/リトナビル＋オムビタスビルも、既に治験結果が発表され、承認申請がなされました。
⇒関心のある方は、｢（’15年5月版）続々登場する新薬のお知らせ　～あなたに適した治療は!?～｣　をご覧下さい。、

◎患者は、今、どのように治療法を選択すればよいのか？

〇「インターフェロン３剤併用治療か？」、「現行の承認された経口新薬“ダクラ・アスナ”か？」、｢来年以降承認見込みの経口新薬（ソフォスブ・レディパス）か？｣、　思案中の方からいくつかの相談を受けています。勿論、患者個人の諸々の状況によりその答えは違ってきますが、難治型（１型・高ウイルス量の患者）について、次に治療の選択肢を述べ、ご参考に供したいと思います。 （尚、最近、ジェノタイプ２型ウイルスの患者はどうしたらよいのか、との質問・相談もありますので、本文の末尾に、２型について記述を追加しましたので、２型に関心のある方は、ご一読ください。：2014年11月6日追記）。

１． 今のところ、第一選択治療法は（Ａ₁）シメプレビル・インターフェロン３剤治療法、又は（Ａ2）バニプレビル・インターフェロン３剤治療法です。経口新薬の第一弾が承認されたとは云え、インターフェロン治療が可能又は可能と思われる患者は先ずこの治療をお薦めします。初回治療の患者及び前回ペグ・リバ治療で再燃の患者にはシメプレビル又はバニプレビル３剤治療の著効率は約90％ですので、この３剤併用治療の開始をお薦めします。ペグ・リバ治療より著効率は高いが、副作用はペグ・リバ治療と同等です。副作用が忍容できそうであれば、この療法を受けるのが第一選択肢です。（血球、ヘモグロビン、血小板などの忍容性は医師により、自覚症状については耐えられるかどうかは患者個人の判断で決めることになります。）。初回治療の患者は、副作用は未知数なので、まずやってみることです。その後は主治医の示唆にしたがって対処すればよろしいかと思います。できれば遺伝子検査などを受け、一定の予測をもって、専門医の指針によりこの治療に挑戦されることをお薦めします。

２．第二選択肢は、（Ｂ）経口２剤新薬ダクラタスビル＋アスナプレビルです。昨年 9月から一般に治療が開始されています。医療費助成制度も適用できます。過去の治療歴、インターフェロン治療の前歴にかかわらず適用可能となりました。（2015年3月20日より）。但し、この薬に関わるウイルスの遺伝子変異検査を受け、その結果を基に、専門医の診断により施療することをお薦めします。患者個人の詳細な遺伝子検査を受け、専門医の診断により、シメプレビル３剤治療か、経口２剤新薬・ダクラタスビル＋アスナプレビルのどちらかを選択すべきでしょう。（前回インターフェロン治療無効者は、シメプレビル３剤治療の著効率は40～50％程度で、他に比べ高いとは云えません。しかし、この経口２剤治療の場合は、ウイルス遺伝子検査で、効きやすいのであれば、80～85％の著効率ですが、特定のウイルス遺伝子変異が有り、効きにくい患者は30～40％程度になると云われています。従って、日本肝臓学会の９月改訂のC型肝炎治療のガイドラインでは、治療前にHCV NS5A領域（Y93/L31）に遺伝子変異があれば、治療待機した場合の待機中の発がんリスク、及びこの新薬治療を行った場合の著効率と多剤耐性獲得のリスクを十分に勘案して、治療待機かこの治療かの方針を慎重に決定する、と記述されています。（ これらの治療選択については、「患者の為のＣ肝最新治療のガイドマップ」を参照して下さい。

３．上述の二つの選択肢が選べない患者は、次の新薬の出現を待機することとなります。遺伝子検査の結果、シメプレビル３剤治療も、経口２剤ダクラタスビル＋アスナプレビルも適用が困難な患者の場合は、当面、少量長期インターフェロン治療や肝庇護療法(強力ミノファーゲンC注射・ウルソ服用・瀉血等)で肝炎を抑えながら次の新薬を待つこととなります。

✩将来の第三選択肢は、ギリアド・サイエンシズ社の（Ｃ）経口新薬ハーボニー（ソフォスブビル＋レディパスビル合剤）です。 前述のように、既に承認・審議中です。今年の8~9月頃には承認の予想です。治験では95％以上の著効率であり、期待の新薬です。

〇但し、この新薬を待っている間に肝炎や肝硬変の進行・重症化はあり得るし、肝がん発症のリスクもあります。主治医と充分相談して判断してください。（これは、主治医といえども確実な予測はできませんので、患者が自己責任で最終判断するしかありません。）長年にわたるC型慢性肝炎・肝硬変患者、特に高齢者はいつ肝がんが発生しても不思議ではないので、一日でも早い治療が基本です。主治医と相談して、今一度、血液検査や遺伝子検査結果を評価し、治療成功の可能性と病状進行によるリスクを天秤にかけ、今、治療するか、待つかを選択することになります。

〇遺伝子検査でインターフェロンが効きにくい、あるいは無効、インターフェロン治療は副作用などで医療を中断した方で、NS3A、NS5A耐性変異なしとわかった方は、（Ｂ）経口新薬ダクラタスビル＋アスナプレビルの治療をお勧めします。
〇NS3A、NS5A耐性変異があるとわかった方は、原則として、（Ａ₁）シメプレビル又は（A2)バニプレビル３剤（IFN）治療法を選ぶか、　（Ｃ）経口新薬ハーボニー（ソフォスブビル＋レディパスビル合剤）の認可を待って治療するということになります。

〇いずれにしても、｢今IFN治療を開始するのも、現行の経口新薬を適用するのも、今年承認予想の次の経口新薬を待つのも｣、上述のメリットとデメリット（リスク）があることを十分納得の上で、「（Ａ₁）又は（A2)インターフェロン３剤併用新薬か？」、「（Ｂ）現行の経口新薬（ダクラ・アスナ）か？」、｢（Ｃ）今年承認予想の経口新薬ハーボニー（ソフォスブビル・レディパス合剤）か？｣　どれを選択するかは、最新の血液検査や遺伝子検査の結果や病状などを充分肝臓専門医と相談して判断してください。

〔ジェノタイプ２型の治療法について〕ー2014年11月6日追記。2015年5月16日改訂（下線部）

〇２型についての治療は、次の通りです。

✩低ウイルス量の場合、ペグインターフェロン単独24～48週（又は、インターフェロン単独24週）の投与をおこなうことが標準治療です。 この療法の著効率は90％といわれています。

✩高ウイルス量の場合は、ペグインターフェロン＋リバビリン併用療法24週（又は、インターフェロンβ＋リバビリン併用療法24週）行うのが標準です。リバビリンが使えない人には、ペグインターフェロン単独24週～48週治療も行われます。この療法で著効率は80％以上といわれています。いずれにしても、１型よりは治りやすいということが常識なっていましたので、新薬の注目度は低かったかもしれません。

今回、ソバルディ（ソフォスブビル）＋リバビリンの経口新薬の発売日は2015年5月25日に決定しました。著効率は95～100％と言われています。ジェノタイプ２型の方も、5月20日以降、保険でインターフェロンフリーの経口新薬が使えるようになり、医療費助成も適用可能となりました。

 

初稿：2014年3月3日
改訂：2014年7月30日、2014年9月11日、2014年10月1日 更新：2014年10月18日、2014年10月6日、2014年11月6日、2014年11月8日、2015年1月5日、2015年4月30日